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持卡人生日：	年 月 日
信用卡別：	VISA　 MASTER　 JCB　 聯合信用卡
信用卡號：	- - -
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發卡銀行：		辦卡所留電話：
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有效期限：	年 月
持卡人簽名：	__________________________　(與信用卡上簽名相同)
訂購金額：
以下欄位消費者免填
授權號碼：	_____________________
商店代號：	01-016-5214-9

持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購物品，均應按所示之全部金額，付款予發卡銀行。