中國信託信用卡分期付款申請書( 本單據視同信用卡簽帳單 )
商店名稱：勁購科技股份有限公司
商店代號：822-015550118-3
交易日期：民國 年 月 日
授權號碼： (商店填寫 )
交 易 資 料 （ 商 店 填 寫 ）
一、持卡人選擇分期付款期數：
3 期
6 期
10 期
12 期
18 期
24 期
36 期
二、交易明細：
訂單號碼
現金價 (a)
分期價差 (b)
分期價 (a+b)
每期應付
手續費率 (%)
三、分期付款約定項目：
1、每期應付金額，將於購買者的每月信用卡帳單中明列，視同一般信用卡交易。
2、如因商品瑕疵申退貣，請於交後7日內持票及本單據的持卡收執聯，向原購買門市辦理。
3、分期交易一經確定，如無特殊原因，原則不接受提前清償。
4、發卡銀行保有核准交易與否的權利。一旦信用卡停用註銷，未到期之分期款項將一次入帳要求清償。
5、分期總價除以分期期數除不盡之餘數，將納入第一期應付款金額中繳交。
購 買 人 資 料
（
持
卡
人
填
寫
）
持卡人姓名：
身分證字號：
持卡人生日：民國
年
月
日 聯絡電話：(
) _______________________
帳單寄送地址：________________________________________________________________________________
信用卡卡別：
正卡
附卡 信用卡有效年月期：
/
卡片背面後3碼：
信用卡卡號：
－
－
－
（限使用中國信託信用卡）
持卡人簽名：_____________ (請與信用卡背面簽名一致)
本人同意以上信用卡支付本項商品價款 ，並享有上述分期付款權利
※填寫完成後，請傳真至媽咪Go (02) 2599-5016，做初步的審核。